自2023年1月1日起，新修订的淄博市城乡居民基本医疗保险方法以及新发出的职工门诊共济实施细则、重特大疾病医疗保险和救助制三项医保法规开始实施，异地就医直接结算法规进行了优化调整。

关于城乡居民基本医疗保险法修订的情况

去年底，淄博市修订了城乡居民基本医疗保险方法，新修订的方法坚持“三个结合”，作出了“三个调整”。

确定相关部门资助参保范围。各级部门负责对特困人员、低保对象、防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、重要困境儿童、重度残疾人等困难群体参加城乡居民基本医疗保险给予全额或部分资助，减轻困难群体参保负担。

稳步提高医保待遇水平。将三级医院住院费用报销比例由55%提高到60%，将门诊慢特病医疗费用报销比例由不低于55%提高到不低于60%，将急诊未转入住院治疗的医疗费用报销比例由50%提高到55%，进一步减轻参保居民个人负担。

确定待遇享受条件。城乡居民在集中缴费期内按时缴纳保险费的，自次年1月1日起享受居民医保待遇;错过缴费期的，设置3个月的待遇等待期。新生儿自出生之日起6个月内的参保并缴纳个人缴费部分的，自出生之日起享受医保待遇;超过6个月的，自缴费的次月起享受医保待遇;超过12个月的，设置3个月的待遇等待期。

关于职工门诊共济机制建立的情况

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制，根据国、省相关法规法定，去年底，市相关办公室发出《职工基本医疗保险门诊共济机制实施细则》，全面推行职工门诊共济机制变革。职工门诊共济机制建立后主要有以下变化：

扩大门诊医疗费用报销范围。在原职工门诊统筹保护基础上，提高了门诊统筹支付限额、报销比例和就医范围。一级及以下、二级、三级医疗机构起付标准分别为50元、500元、700元，普通门诊医疗待遇最高支付限额为3000元，在起付标准以上、最高支付限额以内的普通门诊法规范围内医疗费用分别按照60%、60%、50%比例支付。2024年起，普通门诊医疗待遇最高支付限额提高到4000元，退休人员支付比例提高5个百分点。异地长期居住人员门诊就医，执行同级别医疗机构报销法规。临时外出就医人员在其他统筹区门诊治疗，发生的门诊符合相关法律法规医疗费用，即个人首先自付10%后，执行淄博市同级别医疗机构待遇法规。

确定个人账户支付范围。个人账户主要用于支付参保人在定点医疗机构或零售药店发生的法规范围内自付费用，还可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等。同时确定，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险参保范围的支出。

关于重特大疾病医疗保险和救助制的情况

为巩固拓展医保脱贫攻坚成果，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫风险，去年底，相关部门发出健全重特大疾病医疗保险和救助制实行方案，方案主要包括以下内容：

统一医疗救助对象范围。医疗救助对象包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围、但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。特困人员参保居民医保个人缴费部分实行全额代缴;低保对象、防止返贫监测帮扶对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员给予部分补助。

确定医疗救助保护范围。按照“先保险后救助”的原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用，经基本医保、大病保险等报销后法规范围内个人自付部分，按规则全部纳入救助参保范围。

增强大病保险减负功能。实施特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险倾斜法规，年度起付线降低50%，分段报销比例提高5个百分点，取消大病保险年度最高支付限额;取消上述人员大病保险特药起付线，进一步增强大病保险减负作用。

确定医疗救助保证水平。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后，法规范围内个人负担部分按75%比例救助，年度救助限额为3万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，法规范围内个人负担超过3000元以上部分按50%比例给予救助，年度救助限额为2万元。对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制保后，法规范围内个人负担超过一定额度的部分给予再救助，年度救助限额为2万元。

异地就医法规再优化

2022年，淄博异地就医全面取消备案证明材料、取消备案医疗机构家数限制、临时外出就医首先自付比例统一调整为10%。

今年，淄博又对异地就医直接结算进一步优化调整，涉及三方面。

规范异地就医备案期限。一方面取消备案期限的限制。异地长期居住备案以及临时外出就医备案均不设终止日期，一次备案长期有效。另一方面，新增异地长期居住人员备案变更的限制。“异地长期居住人员”，如果未在备案地发生医疗费用，可根据需要，随时变更或取消备案;如果在备案地发生医疗费用后，变更备案或取消备案的时限为至少6个月，不满6个月的，无法变更或取消备案。允许补办异地就医备案。

补办异地长期居住备案的，备案起始日期自补办备案之日最多可往前提前5日;补办临时外出就医备案的，备案起始日期不受限制。在出院结算前完成异地就医备案的，即可进行异地联网结算。简化异地就医备案、审核流程。因急诊抢救发生的异地门诊或住院费用，视同已备案。异地就医无第三方责任意外伤害医疗费用由医保部门审核制改为个人承诺制。